Co nam się dokładnie należy na NFZ, a za co trzeba płacić?

Wiele osób płaci za prywatne badania, które lekarz rodzinny zleca bezpłatnie. Inni oczekują od NFZ zabiegów, których publiczny system nigdy nie finansował. Granica między leczeniem darmowym a płatnym wynika z przepisów, a nie z indywidualnych kaprysów szpitala. Przejdźmy przez cały system, od wizyty w przychodni, przez specjalistę i szpital, aż po dentystę, leki oraz sprzęt medyczny.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej aktualnie zawiera 21 zakresów świadczeń gwarantowanych, od podstawowej opieki zdrowotnej i leczenia szpitalnego po rehabilitację, stomatologię oraz leczenie uzdrowiskowe. Ich szczegółowe wykazy określają odpowiednie przepisy. Nowa metoda trafia do wykazu po ocenie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, czyli instytucji badającej skuteczność oraz koszt procedury. Prawo do leczenia potwierdza system eWUŚ, zasilany codziennie danymi z ZUS i KRUS. Jeśli system nie potwierdzi ubezpieczenia i wyświetli czerwony wynik, w dalszym ciągu można skorzystać z wizyty, ale po podpisaniu oświadczenia o prawie do świadczeń. Przy nieprawdziwej deklaracji NFZ może zażądać zwrotu kosztów leczenia. Bez względu na ubezpieczenie leczone są dzieci do 18. roku życia z polskim obywatelstwem, kobiety w ciąży i w połogu oraz każdy w stanie nagłego zagrożenia życia.

Lista bezpłatnych badań dostępnych w przychodni jest bardzo długa, a znajduje się w niej morfologia, lipidogram, glukoza, TSH, kreatynina z wyliczeniem eGFR, czyli wskaźnik pracy nerek, badanie ogólne moczu, EKG spoczynkowe, a także USG jamy brzusznej i tarczycy. Placówki z opieką koordynowaną mają jeszcze większy wachlarz, który obejmuje również holter EKG i ciśnieniowy, echo serca, spirometrię, USG dopplerowskie naczyń oraz nawet konsultację dietetyczną. Osobno działa program profilaktyczny Moje Zdrowie. Zaczyna się od ankiety, którą można wypełnić między innymi w Internetowym Koncie Pacjenta lub aplikacji mojeIKP. Przychodnia POZ ma 30 dni na kontakt z pacjentem, a po wykonaniu zleconych badań odbywa się wizyta podsumowująca, podczas której omawiane są wyniki i tworzony jest Indywidualny Plan Zdrowotny.

Bez skierowania przyjmuje między innymi ginekolog i położnik, onkolog, psychiatra, wenerolog, dentysta oraz lekarz medycyny sportowej. Skierowania nie wymagają również świadczenia psychologa i optometrysty, a do innych specjalistów potrzebny jest dokument od lekarza mającego umowę z NFZ. Inaczej jest ze skierowaniem do szpitala, ponieważ może je wystawić także lekarz przyjmujący prywatnie. Papierowy druk trzeba dostarczyć w ciągu 14 dni roboczych od zapisania na listę, inaczej rejestracja skreśla takiego pacjenta. Na dane badanie lub zabieg można zapisać się tylko w jednej placówce, która określa też, czy przypadek jest pilny, czy pacjent może troszkę dłużej poczekać. Czas oczekiwania można sprawdzić w Informatorze o Terminach Leczenia NFZ, ale od 1 lipca 2026 r. system nie opiera się już na codziennie raportowanym pierwszym wolnym terminie. Zostało to zastąpione wyliczanym przez NFZ prognozowanym czasem oczekiwania, a w świadczeniach objętych Centralną e-rejestracją dostępne terminy można sprawdzać również przez IKP i aplikację mojeIKP. Prawo do przyjęcia poza kolejnością mają między innymi kobiety w ciąży, zasłużeni honorowi dawcy krwi, inwalidzi wojenni i osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności.

Hospitalizacja obejmuje diagnostykę, leki podawane w oddziale, znieczulenie, zabieg, wyżywienie i nocleg, a szpital nie ma prawa za to pobierać od pacjenta opłat za świadczenia finansowane przez NFZ. Opłaty dotyczą sfery poza leczeniem, między innymi pokoju o podwyższonym standardzie, którego nikt nie może narzucić z góry. Nie można natomiast po prostu dopłacić do droższego materiału używanego podczas świadczenia finansowanego przez NFZ. Jeśli pacjent chce na przykład soczewkę premium, której nie obejmuje dane świadczenie gwarantowane, jest konieczne wykonanie zabiegu w odrębnej ścieżce prywatnej. Podobna zasada dotyczy endoprotez, czyli pacjent nie dopłaca po prostu różnicy w cenie wybranego implantu do zabiegu realizowanego przez NFZ. Rodzic dziecka do 18. roku życia ma prawo do bezpłatnego pobytu przy łóżku, ponieważ zakaz pobierania opłat za takie sytuacje obowiązuje już od kilku lat.

Bezpłatny pakiet obejmuje trzy badania kontrolne w roku, przegląd z instruktażem higieny oraz usunięcie kamienia nazębnego raz na 12 miesięcy. U dorosłych białe wypełnienia z kompozytowego materiału chemoutwardzalnego są refundowane w zębach przednich, czyli od kła do kła. W dalej usadowionych zębach NFZ finansuje już tylko wypełnienia z materiału kapsułkowego. Od 1 stycznia 2025 r. w Unii Europejskiej obowiązuje zasadniczy zakaz stosowania amalgamatu stomatologicznego. Leczenie kanałowe u dorosłych ograniczono do siekaczy i kłów, ale już dzieci do 18. roku życia oraz kobiety w ciąży i w połogu mają refundowane wszystkie zęby. Znieczulenie przy tych zabiegach nic nie kosztuje. Proteza ruchoma przysługuje raz na 5 lat przy braku minimum 5 zębów, a jej naprawa raz na 2 lata. Niestety za implanty, korony, mosty oraz wybielanie pacjent płaci w całości.

Refundacja leków opiera się na limicie finansowania, czyli na maksymalnej kwocie, jaką NFZ dopłaca do danej grupy preparatów. Pacjent płaci w aptece stałą opłatę ryczałtową albo 30 lub 50 procent limitu finansowania leku, a jeśli jego cena jest wyższa od tego limitu, dopłaca także całą różnicę. Jeśli w aptece jest tańszy odpowiednik leku z tą samą substancją czynną, pacjent może zapłacić nawet o kilkadziesiąt złotych mniej, a farmaceuta powinien poinformować go o takiej możliwości. Osoby w wieku 65+ oraz dzieci i młodzież do 18. roku życia otrzymują za darmo niektóre leki z osobnych list przeznaczonych dokładnie dla tych grup. Na recepcie musi się wtedy znaleźć oznaczenie S dla seniora albo DZ dla dziecka. Wyroby medyczne wydawane na zlecenie, na przykład soczewki okularowe, aparaty słuchowe, wózki, protezy czy nawet pieluchomajtki, są finansowane według określonych limitów i zasad. Jeśli sprzęt kosztuje więcej, nadwyżkę dopłaca niestety pacjent.

Z własnej kieszeni osoba płaci za badania wykonywane na własne życzenie, bez wskazań lekarza. Inaczej jest z badaniami potrzebnymi do pracy, takimi jak badania wstępne i okresowe, ponieważ ich koszt pokrywa już pracodawca. Dodatkowo samodzielnie trzeba opłacić również orzeczenia do prawa jazdy i pozwolenia na broń. Niektóre ze szczepień zalecanych są płatne, np. szczepienie przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu oraz wiele szczepień wykonywanych przed podróżami do krajów tropikalnych. Nie wszystkie szczepienia zalecane są jednak odpłatne, ponieważ niektóre są finansowane lub refundowane dla określonych grup. W sanatorium uzdrowiskowym dorosły pacjent częściowo płaci za zakwaterowanie i wyżywienie według ustalonych stawek, natomiast leczenie dziecka jest bezpłatne. Z własnej kieszeni pokrywa też dojazd i opłatę uzdrowiskową. Dobrze też wiedzieć o tym, że jeśli pacjent po raz pierwszy prosi placówkę o kopię swojej dokumentacji medycznej, na przykład wyniki badań lub historię leczenia, otrzymuje ją bezpłatnie.

Publiczny system finansuje to, co zapisano w rozporządzeniach, a nie to, co pacjent uzna za potrzebne. Zanim zapłaci się prywatnie za badanie lub wizytę, dobrze podpytać lekarza rodzinnego, czy można skorzystać z tego bezpłatnie w ramach NFZ. Gdy placówka żąda pieniędzy za procedurę gwarantowaną, poproś o podstawę prawną opłaty i zgłoś sprawę do swojego oddziału NFZ.