Mieli mu zrobić kolonoskopię. Pacjent nie żyje
Fatalny błąd podczas przygotowań do kolonoskopii. Pacjent zmarł w wyniku pomyłki. Jak podaje Radio Zet, zlecono mu podanie niewłaściwego roztworu na oczyszczenie jelita. Błąd okazał się tragiczny w skutkach.
Manipulator digital endoscope for diagnostics of hollow organs, colonoscopy, gastroscopy
Jak podaje Radio Zet, powołując się na informacje z raport Institute for Safe Medical Practice, pacjent miał objawy w postawi krwawienia z odbytu. Lekarz prowadzący zlecił podanie roztworu. Substancja miała oczyścić jelito grube. Niestety, doszło do fatalnej pomyłki.
Podczas przygotowania do kolonoskopii pacjent miał otrzymać roztwór z siarczanu sodu, siarczanu potasu i siarczan magnezu w celu oczyszczenia jelita grubego. Mężczyźnie podano jednak preparat do hemodializy, który stosuje się w dużym rozcieńczeniu. Niestety, pacjent zmarł w wyniku pomyłki.
Jak doszło do pomyłki?
ISMP w swoim raporcie ujawnia, jak doszło do pomyłki. Płyn do hemodializy w dużym pojemniku został pozostawiony na OIOM-ie przez zespół dializacyjny dla innego pacjenta. Badanie było przeprowadzane 3 dni przed śmiercią pacjenta idącego na kolonoskopię. Niestety, pojemnik pozostawiono w miejscu, gdzie znajdują się inne produkty masowe z apteki.
Dalsza część artykułu pod materiałem wideo
Skandal w krakowskim szpitalu. “Wyjątkowo wstrząsająca historia”
Kiedy nadszedł czas badania pacjenta, pielęgniarka zobaczyła dwa duże plastikowe pojemniki zawierające przezroczysty płyn tej samej firmy. Mylnie założyła, iż są one podobne do środków stosowanych podczas przygotowania jelita do badania. W raporcie stwierdzono też, że etykiety na opakowaniu nie sprawdzono po raz drugi przed podaniem płynu pacjentowi. Pielęgniarka uznała, że płyn jest zamiennikiem właściwego środka, który należało użyć.
Czytaj również: Lekarz ostrzega przed e-papierosami. "To grilluje twoje płuca"
To nie jedyne kwestie opisane w raporcie. ISMP informuje w nim, że pielęgniarka miała pod opieką nie dwóch (co jest standardem), a trzech pacjentów. Wiadomo także, że kobieta próbowała zeskanować produkt, ale nie udało się tego uczynić. Zadzwoniła do apteki zgłaszając ten problem. Farmaceuta zamiast wysłać oznaczony lek lub sprawdzić fizycznie produkt, przesłał jedynie etykietę z kodem do właściwego medykamentu.
Pacjent miał mdłości
Pacjent zaczął pić płyn "zaserwowany" prze pielęgniarkę. Zaczął czuć mdłości. Nie chciał już więcej pić wskazanego środka, więc pielęgniarka zawołała lekarza. Ten zalecił zastosowanie zagłębnika do karmienia, przez który podano resztę płynu. Stan pacjenta zaczął się pogarszać. Elektrokardiogram wskazywał na znaczące zmiany zachodzące w pracy serca. Niestety, następnego dnia rano mężczyzna zmarł. Przyczyny nie podano.
Zobacz koniecznie: Fatalna pomyłka lekarzy. Pacjent stracił zdrowe oko
Lekarz, który przeprowadzał kolonoskopię, również miał stwierdzić, iż pojemnik z płynem, który zastosowano wobec pacjenta, wygląda jak ten z roztworem przygotowującym do kolonoskopii.
W raporcie zaznaczono, że wedle sygnałów z innych szpitali do takich sytuacji dochodziło często. Produkty do dializy pozostawiano w obszarach opieki nad pacjentami. Personel mógł nie znać ich zastosowania lub nie wiedzieć nawet, że takie środki są na oddziale.
Czytaj również: Tragiczna pomyłka w szpitalu. Podali mu leki dla innego pacjenta
